目前医患矛盾突出，医疗纠纷发生数量居高不下。医患双方在纠纷发生后处置纠纷即为互相博弈的过程。根据《侵权责任法》的相关规定，医疗机构及其医务人员在诊疗过程中存在过错给患者造成损害的，应承担相应的赔偿责任。因此，根据民事诉讼证据规则，患方应证明医方在诊疗过程中是否存在过错，若存在过错，则与患者的损害后果之间是否存在因果关系。然而患者方大都不具备医学专业技术知识，往往需要通过司法鉴定明确双方责任，作为鉴定的依据，病历资料具有举足轻重的地位。

在医疗纠纷处理过程中，患方为转移举证责任的负担，往往以医方存在伪造、篡改病历资料等情形为由否定病历资料作为客观证据的证明能力，从而通过让医方陷入无法证明其医疗行为是否符合诊疗规范、法律法规的不利境地。

一、病历资料存在的问题表现方面

在实践中，病历资料存在的问题大都表现在以下三种情形：

（一）病历资料书写不规范；如日期记录明显错误，病程录中对患者的检验报告分析数值摘录错误，门诊病历缺少主诉、体格检查等等。

（二）病历资料记录不符合客观事实；如院外专家会诊手术，手术记录手术者中没有该专家的名字，患者已经死亡而病历医嘱开具出院等。

（三）病历资料被篡改、伪造；即医务人员故意隐瞒事实真相，对病历作伪。

对于前两种情形，可以认定为病历瑕疵，医疗机构极其医务人员不具有主观恶意性，对医疗争议的事实认定一般不会造成影响，病历资料具有证明能力，可以作为证据使用。对于第三种情形，医疗机构及其医务人员具有主观恶意性，因篡改、伪造病历的，如果患者有损害，根据《侵权责任法》的规定，推定医疗机构具有过错，医疗机构应对其医疗行为不存在过错承担举证责任。此种情况下，医疗机构一般申请司法鉴定，而病历资料不真实导致不能查清医疗事实经过的，因不具有真实性不能作为证据使用，因此医疗机构常常陷入举证不能的败诉境地。

二、病历资料的篡改、伪造是否还能作为证据使用

对于篡改、伪造的病历资料是否具有证明能力， 一般有两种观点，一种观点认为，病历资料只要有存在篡改、伪造的的情形，整个病历资料就失去客观真实性，就应否定整个病历资料的证明能力，因而不能作为证据使用；另一种观点认为，病历资料包括诸多内容，对不真实的部分，应视情况具体分析，只有达到导致医疗争议事实无法查清的标准才能认定病历资料不具有证明能力。

笔者同意第二种观点，因为病历资料包括诸多内容，如出院记录、住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、手术同意书、麻醉同意书、医疗费用等。对只有手术同意书、麻醉同意书、医疗费用等篡改、伪造的，只能认定医方告知不到位，而不能否定医疗过程中医疗措施诸如诊断、治疗的真实性，因此病历资料除医方告知缺陷外仍然具有证明能力。而病程记录、护理记录、医嘱单、化验单等被篡改、伪造的，会导致诊疗的客观事实无法查清，此种情况下，病历资料不具有证明能力，不能作为证据使用。

马强

2016-1-27