一、案情简介

患者沈某某，女，1967年10月生。因2015年7月14日因“左足破溃反复流脓5年”入住常州市某三甲医院（以下简称医方）骨科住院治疗，行X线检查示：左糖尿病足改变，踝关节脱位。患者有糖尿病病、高血压病史，肾功能衰竭10年。入院诊断：1.左糖尿病足伴坏疽感染，2.慢性肾功能衰竭（尿毒症期），3.血透治疗中，4.2型糖尿病，5.高血压病。入院后予Ⅱ级护理、监测血糖及抗感染等处理；17:00患者行无肝素血透治疗，7月15日在全麻下行“左下肢截肢术”，7月16日7:49改Ⅱ级护理，当日10:30患者行床边透析治疗，无肝素抗凝，约16:20患者诉头晕，呕吐，神志淡漠，测血压79/55mmHg、心率69次/分，立即予以回血，16:20开始抢救，经抢救治疗无效死亡。

二、鉴定结论

常州市医学会经鉴定出具常州医损鉴[2015]084号医疗损害鉴定书，认定医院存在以下诊疗过错行为：1.医方术前对患者全身情况评估不足，2015年7月14日入院，7月15日即行左下肢截肢术，术前准备不充分，与患方沟通不够；2.患者左下肢截肢术术后，医方对患者病情严重性估计不足，护理级别不够，未行血生化、血气分析等辅助检查，对患者全身状况评估不够；3.7月l6日10:30行床边透析治疗，患者在血透后期出现病情变化（血压和意识变化），医方未请心内科会诊，患者出现室颤医方处理不到位。结论：医方在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，过错行为与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。

对于市级鉴定结论，患方不服，申请省级医学会再次鉴定。

受常州市天宁区人民法院委托，江苏省医学会依法组织鉴定并出具江苏医损鉴[2016]035号医疗损害鉴定书，鉴定书分析意见：1.患者体质状况极差，截肢手术也存在极大的风险。医方对此估计不足，没有将手术的必要性和治疗过程中的高风险性与患方进行充分沟通；2.医方未请心、肾内科、感染、内分泌科等相关科室会诊评估手术风险和提供治疗方案，没有行血管超声多普勒检查了解左下肢血管闭塞情况为确定截肢平面提供明确依据，入院后即行截肢术，手术时机把握欠妥；3.术后未将患者送ICU予以重症监护，未对血液生化、血气分析等指标及时进行跟踪监测，7月16日上午即停止心电监护和吸氧，并将一级护理改为二级护理，护理级别不够；4.7月16日下午患者在血透过程中医方脱水量偏大，导致患者血容量不足，医方在出现病情恶化后观察不仔细，救治措施欠完善，对心电图显示的室颤处理不到位。结论：医方在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，过错行为与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。

三、医事法律分析

（一）医方在诊疗过程中存在明显过错，具体表现在以下方面：

1.医方术前准备不充分。①术前心电图检查提示“窦性心律、部分ST-T改变”，胸片提示“心影增大”，医方未进一步行心肌酶谱、心脏超声检查以评估心功能，未行肺功能检查以评估肺功能。

2.医方未采取血管造影、多普勒血流测定等措施以对患者血管状况评估而预测截肢平面，盲目的以左大腿中下段为截肢平面，违反原则。

3.第二次血透前，医方未予以输红细胞，仅在当天输300ml血浆，存在过错。2015年7月14日临时医嘱仅有交叉配血，未有备血，术前小结也显示术中无备血，7月15日麻醉记录中显示总计补液量为500ml晶体，未输血。医方血库在7月15日12:10发出悬浮少白红细胞3u，血浆300ml，而手术结束时间为12:15，加上在途运送时间，如此多的成份血在5分钟内全部输注患者体内显然违背常理和逻辑。7月15日14:30输血浆300ml，此血浆即是当天12:10血库发的血浆，手术记录中记载的“（术中用药）输血悬浮少白细胞红细胞450ml，血浆300ml”不符合客观事实。另外在医嘱单、护理记录和病程记录中均无输注少白红细胞的记录，因此可以认定第二次血透前，医方未输红细胞。患者术后血红蛋白76g/L，较前87g/L下降明显，鉴于患者全身状况、贫血较重、心肺代偿功能差、代谢率高等因素，医方应当予以输红细胞而未输，违法《临床输血技术规范》。

4.术后医方对患者病情严重性估计不足，对全身状况评估不到位，采取的诊疗护理措施不到位。

 ①医方对患者病情严重性估计不足尤其是对低血压的发生预判不足。患者术后血红蛋白76g/，较术前下降明显，白蛋白较低，对血容量减少的应激反应差，且血浆胶体渗透压下降，可以导致组织问隙中的水分回流入血减少，血管再充盈不足，容易发生低血压，医方对此风险未评估并采取预防措施。②医方在术后未记录出入量，患者卧床无法称体重，7月16日血液净化前未对其循环血容量状况正确评估，未全面了解机体总水量、循环量、细胞外液量，未设定液体平衡日标，患者有容量不足，医方盲目脱水过多(超滤总量达2400ml)，导致低血压，引发室颤导致死亡。③于术后行无肝素抗凝的连续性血液净化治疗，在治疗过程中医方予以二级护理，护理级别不够，未有心电监护监测患者生命体征，尤其是呼吸和血氧饱和度的监测，未严密监测患者的血生化、血气分析、凝血功能等指标。医务人员未认真观察患者精神状态、意识变化。

5.7月16日患者在血液净化过程中一直诉有恶心，背部疼痛等症状，医方未行心电图、心肌标志物检查，未请心内科等相关科室会诊，未明确是心肌缺血引起的心梗所致，还是超滤过多、过快引起有效循环血量不足而所致，医方工作人员未予以重视，也未予处置。12:30血压l00/50mmHg，其后血压一直偏低，10:00出现低血压99/58mmHg，之后患者持续低血压，至16:00期间未予以减少超滤率、降低血流量、补液，采取措施排除心梗等，16:20患者出现意识淡漠，医方未认真分析患者意识发生变化的原因，也未及时采取有效处置措施，对低血压的处置不积极、不及时、不到位，也未请心内科等相关科室会诊，发生室颤后医方未采取除颤等正确的处置措施，未请心内科会诊，导致患者死亡。

（二）医方应对其过错造成患者死亡的结果承担相应的赔偿责任。

该患者虽然基础疾病多，病情重，医方在诊疗过程中应更加细致入慎微地为患者提供符合国家法律、法规规定的医疗服务，但医方在诊疗过程中存在诸多过错，该过错行为与患者的死亡之间有一定的因果关系，因此医方应当承担相应的赔偿责任，最终以医方赔偿患方26万元调解解决。（文/马强）